問診シートを印刷の上、記入していただけましたら歯ブラシを差し上げます。

>>　印刷する

受診申し込み書
受付　平成　　年　　　月　　　日
ふりがな
お名前
明治　大正　昭和　平成　　　　　　　年　　　　月　　　　日生まれ　　　年齢　　　　歳　　　ヶ月

住所　　〒
TEL 携帯TEL
お勤め先 TEL
ご本人様以外の方が記入された場合のみご記入下さい。
記入者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご本人との関係
ご紹介者はいらっしゃいますか？
紹介者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その方は家族親戚、同僚、近所の方、その他
よりよい治療のため、下記の質問にお答えください。（医療上の秘密を厳守します）
当てはまる□に〆をご記入ください（いくつでもけっこうです）
1.　どうなさいましたか？
□　むし歯がある
□　痛みがある
□　歯が欠けた
□　詰め物、かぶせものがとれた
□　入れ歯が壊れた
□　入れ歯を作ってほしい
□　顎が痛い
□　検診してほしい
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）		 □　腫れている
□　歯がぐらつく
□　歯肉から膿がでる
□　歯肉から出血する
□　口臭が気になる
□　歯石を取ってほしい
□　歯並びが気になる
□　歯の着色が気になる
2.　今までの歯科治療について
□　歯を抜いたことがある
□　麻酔をしたことがある
□　歯科治療中や局所麻酔で気分がわるくなったり、困ったことがある
3.　現在または今までにかかった病気はありますか？
□　高血圧
□　心臓の病気（　　　　　　　　　　　　　）　
□　肝臓の病気（　　　　　　　　　　　　　）
□　肝炎、（A型、B型、C型、その他）
□　腎臓の病気（　　　　　　　　　　　　　）
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）		 □　胃腸の病気（　　　　　　　　　　　　　）
□　貧血など血液の病気
□　糖尿病
□　ぜんそく
□　神経・精神系の病気
4.　現在治療中の病気について記入してください。
病名

医療機関

担当医

服用薬剤

5.　全身的なことについてお聞きします 。
□　手術を受けたことがある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　輸血を受けたあるいは、血液製剤の使用経験がある
□　怪我をした時、血がとまりにくい
□　飲み薬で胃腸の調子が悪くなりやすい
□　食べ物、薬でアレルギーやショックを起こしたことがある（　　　　　　　　　　　　　　　　）
6.　本院での治療について

□　今気になっているところのみ治したい
□　悪いところはすべて治したい
□　相談して決めたい
7.　喫煙はしますか？
□　しない
□　する（1日　　　　　本、　経験年数　　　　　年）
□　しないが過去に吸っていた
8.　女性の方にお聞きします。
現在授乳中ですか？　　　　　□　はい　　□　いいえ
現在妊娠中ですか？　　　　　□　はい（　　　　　　週目）　　□　いいえ　　□　不明
9.　その他ご希望、ご意見がありましたらお書きください。
 
ありがとうございました。　　　　ながしま歯科
>>　印刷する　　　×　ウィンドウを閉じる